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就医指南

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就医指南

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北京市城乡居民基本医疗保险就医须知
一、参保人员持社保卡进行门(急)诊就医、结算
  (一)参保人员就医时,应持本人社保卡和《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。参保人员应保证《病历手册》连续使用。
  (二)参保人员就医时,定点医疗机构医师须查看社保卡及《病历手册》,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,以及冒用他人社保卡就医造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。
  (三)参保人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具收费票据,垫付应由医保基金支付的医疗费用,其余费用由参保人员交纳。
  (五)参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理转诊手续。
  参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。
二、参保人员持社保卡进行住院类业务就医、结算
  (一)普通住院
  1.参保人员入院当日使用本人社保卡办理住院。
  2.参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡是否本人使用,及时完成医疗费用的结算和申报,并为参保人员出具收费票据,垫付应由医保基金支付的医疗费用。其余费用由参保人员交纳。
  (二)门诊特殊病
  1.参保人员进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前,应先持社保卡在本人选定的特殊病种定点医疗机构办理备案手续。
  2.参保人员结算特殊病种医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具收费票据,垫付应由医保基金支付的医疗费用,其余费用由参保人员交纳。
  (三)急诊留观
  参保人员急诊留观,就医、结算流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。在费用结算时为参保人员提供收费票据,垫付应由医保基金支付的医疗费用,其余费用由参保人员交纳。
  (四)转院
  参保人员因病情需要转院治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理转院手续,定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。
三、参保人员手工报销医疗费用
  (一)参保人员未发社保卡,或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。
  (二)参保人员持卡就医时,因卡损坏或其他原因未能实时结算时,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据社保卡采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。
  (三)参保人员急诊未持卡、异地就医等情况下发生的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构全额结算。
  (四)参保人员所发生的上述全额结算医疗费用,符合医疗保险有关规定的,由参保人员持相关单据报送街道(乡、镇)社会保障事务所(以下简称“社保所”),社保所汇总后于每月1-20日向区医保经办机构按照相关业务流程进行申报。
 
 
 
北京市城乡居民基本医疗保险
缴费标准
 
 
 
报销标准
 
 
就医管理
城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”制度,需先到本人定点的基层医院进行首诊,经首诊转诊后,可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医,一次转诊有效时限为180天。未经基层定点医疗机构首诊转诊到其它定点医疗机构就医,其发生的门诊(急诊除外)医疗费,城乡居民医保基金不予以支付。学生儿童无须基层首诊。
就医时,参保人员主动出示社保卡,结算费用时,属于城乡居民医保基金支付部分,由定点医疗机构垫付,其余费用由个人与定点医疗机构结算。
缴费时间
城乡居民基本医疗保险每年9月1日至11月30日为集中参保缴费期。
 
 
 
北京市城镇职工基本医疗保险
一、基本医疗保险个人帐户的构成:
1. 职工个人缴纳的基本医疗保险费;
2. 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;
3. 个人帐户存储额的利息;
4. 依法纳入个人帐户的其他资金。
二、用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费
  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
  用人单位按全部职工缴费工资基数之和9 %缴纳基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2 %缴纳基本医疗保险费。职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数缴费;高于300%的则以300%为基数缴费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数缴费。《北京市医疗保险规定》实施前已退休的人员不再缴纳基本医疗保险费。
  大额医疗费用互助金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
三、基本医疗保险基金是如何划入个人帐户的
   用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户,其标准为:
1. 不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8 %划入个人帐户;
2. 35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1 %划入个人帐户;
3. 45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2 %划入个人帐户;
 四、门诊、急诊就医须知
   ◆ 就医须知
   1、参保人员须持北京市社会保障卡、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下统称社保卡、《门诊病历》实名制就医,并按要求主动出示;
       2、新参保人员未发放社保卡、社保卡丢失补办期间,持《新发与补(换)社保卡证明》(即“临时就医卡片”)就医,并按要求主动出示;
       3、可到本人选定的定点医院就医,也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就医;
       4、因急症不能到上述定点医疗机构就医,可到就近的医保定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构;
       5、需到医疗保险定点药店外配药时,须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方,并经定点医疗机构医保办加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”
       6、参保人员社保卡丢失、在职转退休、险种转换(城乡居民转城镇职工)等情况,须持社保卡到社保中心进行信息同步。
       7、参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医院就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历手册或出院诊断证明,到定点医院代开药品。
   ◆ 报销标准
   1、在职人员
    一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分,大额医疗费用互助资金支付70%,社区就医时,大额医疗费用互助资金支付90%。门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。
  2、退休人员
   一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付85%,70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付90%,社区就医时,大额医疗费用互助资金支付90%。门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 
五、住院就医须知
  (一) 就医须知
  1、必须持北京市社会保障卡(或《新发与补(换)社会保障卡证明》)(以下统称为社保卡)实名制就医;
       2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间,凭《新发与补(换)社保卡证明》就医;
       3、可到本人选定的定点医院就医,也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就医;
  4、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可到就近的定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构;
  5、持社保卡到住院处办理住院手续,同时按医院规定交纳一定的预付款(用于支付起付线、自费及自付费用);
  6、住院期间如使用个人应自费或自付的药品、诊疗项目及服务设施,要与医院签定《自费协议》,以防因自费项目问题发生纠纷;
  7、参保人员因病情需市内转院治疗的,需经医院医保办批准,24小时内转院的,按连续住院办理;
       8、出院带药:原则上不超过7日量,行动不便的可开两周量。
   (二)报销标准
  1、一个年度内第一次住院的起付标准为1300元,第二次及之后再住院的起付标准均为650元;
  2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,一个年度内最高支付限额为10万,大额互助资金累计最高支付限额20万元。具体报销办法参阅图表。
       3、一个年度内住院报销超过10万后再发生的医疗费用,在职人员由大额医疗费用互助资金支付85%,个人支付15%,退休人员支付90%(含退休人员统一补充保险),个人支付10%。
4、普通疾病的住院结算周期为90天,超过90天计下一个起付线视为第二次住院。
 
  基本医疗保险统筹基金报销图表
   
 
 
 
 
 
医保公示
为逐步探索医保支付标准与采购价协同机制,在保障质量和供应的基础上,对于此次国家集中采购药品,通用名属于《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》的,基本医疗保险基金按照以下原则支付: 
(一)中选药品以中选价格为支付标准,报销比例不变。
(二)未中选药品价格高于同通用名中选药品价格的,在价格联动的基础上,个人先行负担比例增加10%(一至六级革命伤残军人除外),引导患者和医疗机构使用中选品种,鼓励非中选企业主动降价。 
(三)药品价格低于同通用名中选药品价格的,以实际价格为支付标准,报销比例不变。 
(四)同一通用名下未通过一致性评价的仿制药,支付标准原则上不高于中选药品价格。
 
 
 
 
 
北京市基本医疗保险特殊病种备案流程
为贯彻北京市医疗保险事务管理中心《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》(京医保发【2016】30号)及北京市人力资源和社会保障局《关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知》(京人社医发【2017】179号)内容要求:
       第一条  网赌网站开展特殊病种范围:恶性肿瘤门诊治疗、肾透析治疗。险种:城镇职工(在职、退休)、城乡居民、超转人员。
       第二条  主治医生应及时为符合特殊病种的患者填写办理《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》,制定治疗方案;及时为患者建立特特殊病种病历,严格按医疗住院病历要求及医疗保险关于特殊病种管理规定,于每次治疗时认真书写病历及录入相关费用项目。
       第三条  医保办工作人员在医保业务组件读社保卡、录入相关信息,并打印《北京市医疗保险特殊病种备案单》一式二份,患者本人确认签字后,加盖定点医疗机构印章。一份给患者,一份与“申报表”一同由医保办存档管理。异地安置或长期派驻外地工作人员需到参保区经办机构办理备案手续。
       第四条  患者因情需要变更特殊病种定点医疗机构的,应先结清特殊病种费用,结算数据及时上传系统,并确认入库成功;持社保卡到原选定特殊病种定点医疗机构办理注销手续。由医院医保办出具《北京市医疗保险特殊病种备案注销单》,经患者确认签字后,加盖定点医疗机构印章。一份给患者,另一份由医保办存档管理。如网络故障时,患者持社保卡及《北京市医疗保险特殊病种医疗费用结清证明》,到个人参保缴费区经办机构办理注销手续。次日持社保卡及“注销单”到新选定的特殊病种定点医疗机构办理备案手续。
       第五条  特殊病种有效期限为360天,逾期必须重新申请备案,否则视同无效。
 
 
 
 
我院开展的医保单病种手术项目
 1、急性阑尾炎
 2、腹股沟疝、股疝手术治疗
 3、甲状腺手术治疗
 4、卵巢良性肿瘤手术治疗
 5、子宫平滑肌瘤手术治疗
 6、胆囊结石手术治疗
 7、(足拇)外翻手术治疗
 
 
 
 
 
 
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